目前，缺铁性贫血已经成为危害我国患者健康的重要疾病之一，但并未引起社会的广泛重视，因此它也是具有“隐匿性”的一种疾病，导致很多患者得不到必要的关心和足够的治疗，成为一种隐性存在的、重要的健康问题。缺铁性贫血可以引发多种慢性病的合并症，从而对人民健康和社会经济造成重大负担。同时，对于缺铁性贫血的诊断和治疗，国内也缺乏统一标准，医生多根据个人经验进行治疗，这也容易造成患者被漏诊或治疗效果不佳。鉴于此，早在2011年，由复旦大学公共卫生学院发起了一项“中国缺铁性贫血疾病负担和诊疗现状”的调查研究，并于2012年10月31日在京发布了该项研究成果。研究发现，肾脏病患者的缺铁性贫血患病率较高，在治疗方法上静脉注射铁剂的疗效优于口服铁剂，且副作用更小，但现有的诊疗指南仍有待完善。
围绕这项研究以及我国“缺铁性贫血”相关的话题，本刊记者深入采访了领衔该项研究的上海市卫生发展研究中心主任、复旦大学公共卫生学院胡善联教授。
我们的出发点是探讨疾病负担
采访一开始，胡善联教授首先谈及了他们开展“中国缺铁性贫血疾病负担和诊疗现状”这一研究课题的背景。
胡善联教授首先介绍说：“缺铁性贫血是指机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏从而引起的贫血。缺铁性贫血是最常见的贫血。铁需要量增加而铁摄入不足、铁吸收障碍、铁丢失过多均可引起缺铁性贫血；患者可有乏力、易倦、头晕、儿童生长发育迟缓、智力低下、易感染等症状；而且，缺铁性贫血也是一个医疗成本很高的疾病，它能够对于人们的身体健康造成严重的影响，如果得不到科学、正确的治疗，甚至可能发生心衰等危重症，导致病人死亡；同时，缺铁性贫血还能增加患者的医疗成本，其增加幅度在30%至40%之间。缺铁性贫血由于具有很强的‘隐蔽性’，在临床上往往得不到足够的治疗或及时的诊断，这样一来，不仅病人的病情会不断加重，病人的数量也会不断上升。”
胡善联教授继续介绍说：“而且，缺铁性贫血在现实中并不局限于某个国家和地区。比如说在我们国家，就贫血的患病率而言，目前平均在20.1%左右，但2岁以下儿童则高达31.1%，老年人高达29.1%。缺铁性贫血的患病率，2岁以下儿童是24.2%，老年人是21.5%。从这两个数字看，患病率还是比较高的。一般而言，缺铁性贫血属于一种营养缺乏性疾病，但现在大家的经济条件已经有了很大的提高，为什么还会有那么多的孩子患有缺铁性贫血，而且患病率还很高呢？这似乎和经济发展水平的提高不相符合……”
“你刚才提到为什么要进行这项研究，我主要是搞卫生经济研究的，关注的是国家卫生资源是怎样分配的，比如说我们发生了多少卫生费用，我们现在的费用涨了多少，国家投入多少，政府投入多少，医保投入多少，个人出多少等等的问题。”胡善联教授进一步解释说，“从事了多年的卫生经济研究后，我们逐渐意识到，现在有很多潜在的问题没有被发现，比如说关于缺铁性贫血这种疾病究竟能够带来多大的疾病负担，目前这种疾病的诊疗现状如何，等等。所以我们当时萌生这项研究的时候，我们的出发点主要是探讨缺铁性贫血的疾病负担。调研慢性血液性的、贫血的疾病到底在中国是一个什么样的现状。因为我们现在还缺少这方面的数据。我们开展这项研究的初衷就是发现问题——发现医务人员在处方方面还存在哪些问题，需要怎么提高诊断技术，来提高临床效果等等。”
谈到这里，胡善联教授进一步归纳说：“关于开展这项研究的背景，首先我们认为这是一个值得研究的公共卫生问题。缺铁性贫血等‘隐蔽性’较强的疾病，虽然不像心脑血管疾病、癌症等症状较为凶险的疾病那样，是排在第一位、第二位的，但对这些疾病的防控、治疗又确实非常重要，它能够影响到儿童、影响到孕妇，这些因素都可以直接影响到人口健康，因而它的影响可能是更深远、更重大的。就公共卫生的经济投入而言，我们也希望通过我们的调研，给出一些依据，希望政府在考虑投入的时候，也要关注摆在后面的、类似于缺铁性贫血这样的非常重要、影响范围更广的疾病。”
贫血，在我国属于中度公共卫生问题
据记者了解，缺铁性贫血是因体内缺乏铁从而影响血红蛋白合成而引起的一种常见性贫血。目前，缺铁性贫血是我国最普遍的一种营养缺乏性疾病。
对此，胡善联教授介绍说：“根据世界卫生组织关于贫血的公共卫生意义的分类标准，中国居民的贫血问题属于中度公共卫生问题，部分地区的贫血问题已经属于严重的公共卫生问题。”
就是在这样的背景下，2011年，由复旦大学公共卫生学院发起，同时获得了瑞士维福医药有限公司、比利时优时比制药公司和上海盛特尼医药科技有限公司技术支持的“中国缺铁性贫血疾病负担和诊疗现状”研究课题，由胡善联教授领衔启动了。
据记者了解，参与此项研究的复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室副教授、硕士研究生导师刘宝副教授等研究人员回顾了2006年至2011年间发表的163篇中文学术论文，分析了北京、上海、广州、沈阳、成都共24家三级医院提供的91个临床病例，同时对上述五个城市的44位资深临床医师（肾脏科、血液科、妇产科）进行了调研。
谈及这项研究的详细情况，胡善联教授认真介绍说：“从研究内容的角度讲，我们做了一个比较全面的报告，其中我们特别注重的是中国的文献资料。我们查阅了最近5年的文献，其中有关于贫血的报告163篇；也有很多国外的文献，重点是寻找中文的系统文献综述。我们主要抽查的文献是来自于肾脏科和妇产科，还有血液科的；通过这些调研我们发现，根据中国CDC的文献报道，我国贫血患者达到了五分之一，患病率约为20.1%；也就是说，差不多我们五个人中间就有一个贫血患者。这是一个隐性存在的、值得引起高度关注的健康问题。其次我们通过文献分析发现，在缺铁性贫血的患病人群方面，涉及到更多的是孕妇和儿童的问题，这说明缺铁性贫血在妇幼卫生方面，也是一个很重要的问题。我们的分析结果是：两岁以下的儿童贫血的患病率达到了31.1%，而缺铁性贫血的儿童患病率是24.2%；孕妇就更高，接近30%。”
“第二方面，我们开展了更多的现场调查。”胡善联教授继续介绍说：“现场调查方面，我们主要是走访、咨询有关的临床医生，包括肾科、妇产科以及血液科的医生。我们对44位医生做了深度访谈，主要是了解目前他们在临床方面的实施情况，看看他们的诊疗常规，目前的诊疗现状等等；同时我们还访问了91名患者。访问患者的主要目的是进行医疗费用方面的调查。大家知道，缺铁性贫血可能在全国各地的发病情况不一样，所以我们在样本抽样的过程中，有代表性地选择了我国中部、北部、东部、南部地区的沈阳、北京、上海以及广州市，还有西部的成都地区，尽管样本比较少，但至少可以大致反映我们全国的情况。”
胡善联教授继续说：“从全球范围来讲，缺铁性贫血这种疾病对人类健康的危害十分严重。世界卫生组织2009年的统计显示，中国因缺铁性贫血导致的‘伤残调整生命年（DALY）’损失达2479000年，全球排名第二，仅次于印度。在这个排列方面，我们中国排第二位，印度是第一位——印度也是一个人口大国，我们中国也是一个人口大国。无论是从相对的比例还是总人口的患病率来看，我们中国贫血、特别是缺铁性贫血，仍然是一个非常重要的疾病；而更令人担忧的是，到目前为止，缺铁性贫血并没有被广大的社会人群以及我们医务人员重视起来——我们这项研究反映出这样一个情况：我们按科室调查了目前每周平均就诊人次数出现的情况，并征询了44位医生之后得出一个结果，在接受调查的22个医院中，肾脏科平均每周大概要碰到164个缺铁性贫血患者，血液科每周平均58个，妇产科每周平均121个——这三个科平均每一周能够遇到120个左右的缺铁性贫血患者。此外，我们也了解了医务人员在诊断过程中是不是知道有缺铁性贫血方面的诊疗指南问题。上述各科的医生对此了解的差异比较大。肾内科有75%的医生都了解我国有一个缺铁性贫血方面的诊疗指南，而知晓度比较差的就是妇产科的医生。于是我进一步分析了三个不同的科室中应诊的缺铁性贫血患者主要的症状，并给他们做了划分，看看大概是表现在什么地方。”
“还有对贫血的诊断方面的调研，我们关注的是在实验室检查中主要是在各个方面出现了哪些指标。”胡善联教授继续介绍说，“我们目前诊断的贫血的实验室检查，比如说红细胞计数，可以看出在不同的三个科里面，医生在诊断标准上也是有很大差异的，这明显地提示我们对于医生的诊断方面，要进一步地统一认识，按照我们的诊断指南来进行诊疗，这是非常重要的。”
归纳而言，胡善联教授带领课题组经过翔实的调研后，“中国缺铁性贫血疾病负担和诊疗现状”这项课题研究得出了三方面的主要结论：一是肾脏内科和妇产科的病人，特别是正在接受血液透析治疗的慢性肾病患者发生缺铁性贫血的可能性较高。肾脏内科和妇产科平均每周接诊缺铁性贫血患者的人数远高于血液科。二是临床医师对缺铁性贫血诊疗指南的了解和应用有待加强。调查发现，妇产科医师对缺铁性贫血诊疗指南的了解和应用显著低于肾脏内科和血液科医师。缺铁性贫血实验室检查诊断标准值在不同科室间存在较大差异，在同一科室医师间也存在一定差异。三是静脉注射铁剂的疗效优于口服铁剂，且副作用更小。与静脉滴注右旋糖酐铁相比，静脉注射蔗糖铁起效快，能快速提高血红蛋白水平，疗效更好。尽管静脉注射铁剂的价格高于口服铁剂，但并非影响诊疗的主要因素，疗效仍是临床医师决定治疗方案时的首要考虑因素。
建立统一的诊疗标准已势不容缓
胡善联教授等课题组研究人员在针对三种科室的调研中发现，在临床诊断过程中，医生对疑似贫血患者进行的检查通常包括血红蛋白 （Hb）、红细胞 （RBC）、血铁四项（Iron Four）。但是，不同科室和不同医师对检测指标的把握差异很大。（血铁四项包括血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度 （TSAT）、总铁结合力）。而就治疗标准而言，多数医师认为患者血红蛋白达到100克/升至110克/升时即可进行治疗，血红蛋白达到120克/升时，则必须进行治疗。“值得注意的是，由于目前缺乏全国性的治疗指南，不同科室的医生对缺铁性贫血的认识程度也存在差异。慢性肾病患者中缺铁性贫血的发病率较高，因此肾病科医师对缺铁性贫血更重视，而且会更早地进行治疗以使患者的血铁含量保持在合理范围。”胡善联教授再次强调说。
同时他们还发现，在上述三类科室中，医师对于缺铁性贫血患者的治疗方法主要是静脉注射铁剂（IV） 和口服铁剂。肾病科医师倾向于首先使用静脉注射铁剂（首选蔗糖铁），而多数产科/妇科医师都使用口服铁剂，比如多糖铁复合物（Niferex）和琥珀酸亚铁 （Su Li Fei）。该研究访问的12名血液科医师中，无一人选择静脉注射蔗糖铁作为治疗方案，但在受访的16名肾脏科医师中，半数都选择静脉注射蔗糖铁。
据此，胡善联教授等人的研究得出结论，在缺铁性贫血上，静脉注射蔗糖铁疗效最好，具体表现为血红蛋白水平增加速度快、幅度大、副作用更小。但静脉注射蔗糖铁在在院治疗期间的费用比口服铁剂高；而在出院后的日常服用阶段，两种治疗方案的费用则差别不大。
针对上述话题，胡善联教授详细解释说：“在我们调查到的关于缺铁性贫血在目前实际的临床的治疗过程中，确实是用不同的剂型的铁剂。于是我们就进一步调查，医生是在什么样的情况下选择静脉注射铁剂的治疗方式。通过调查发现，大部分医生一般首先考虑的因素是静脉注射的效率和疗效比较好，其次是副作用小。同时我们也关注到了治疗费用问题，这也是值得考虑的一个重要因素。我们对90多个患者的调查，主要关注了静脉注射铁剂的费用到底是在什么范围之间变动的。根据我们的调查发现，基本上临床治疗中不管是静脉注射也好、口服也好，费用还是比较接近的。无论是治疗阶段的费用，或者以后恢复期的费用，这两者都差不多。”
鉴于上述情况，胡善联教授领衔的课题组提出了几项建议。他对此详细介绍说：“第一个建议，政府应该将缺铁性贫血的预防和控制纳入到我们医疗卫生事业中间，特别是当前慢性病防治的工作重点。因为对于中国缺铁性贫血疾病的负担的研究来看，我们的结论还是非常沉重的。第二方面，我们应该选择优先的、重点的缺铁性贫血患者对象来进行防治——特别是妇女和儿童。在重点科室方面，应该重点关注肾脏科、妇产科对于缺铁性贫血方面的防治工作。第三方面，目前医生对于缺铁性贫血的治疗指南，我们觉得了解得还是不够充分。所以应当提高医生、尤其是目前比较薄弱的妇产科方面的医生对于缺铁性贫血的临床治疗方面，应进一步提高认知水平。这样的话，就能够更好地早期诊断、早期治疗缺铁性贫血患者，防止因此而引起其他疾病，发生其他不必要的费用，避免加重患者的经济负担。第四方面，通过调研，我们发现我国缺铁性贫血的诊断标准目前还不够一致，因此我们应该强调各科医生应严格按照诊疗指南对于缺铁性贫血进行诊断和治疗。”
谈到这里，胡善联教授加重语气说：“还有一个问题我们也必须重视起来，那就是我们亟需在临床实践中对相关医师加强培训，使得我们在缺铁性贫血的防治方面，能够有相对比较统一的治疗方案。这是因为我们在调查中发现不同科室的医生、不同的处方行为，以及临床治疗的需要，还有没有必要进一步推广静脉注射铁剂的使用等因素；同时对于国内临床治疗实际使用铁剂问题，从文献的综合情况来看，还缺少卫生经济学的评价研究；所以，加强这方面的工作，对于我们优化缺铁性贫血的治疗方案，也是至关重要的。”
采访时同时在场的北京大学医学部教授、北京医院肾脏内科主任医师、中央保健会诊专家吴华教授则从专业的角度介绍说，铁是人体内微量元素中含量最多、维持很多主要代谢功能所必需的重要生命元素。全球约24.8%的人口患有贫血，中国的贫血患病率约为20.1%，其中半数是由缺铁导致的。缺铁和贫血是许多严重疾病常见的并发症，这些疾病包括慢性肾病 、慢性心力衰竭 、化疗引起的贫血、炎症性肠病、大量月经出血和产后出血。慢性肾病患者、育龄妇女、怀孕妇女、发育期儿童中是缺铁性贫血的高危人群。因此，吴华教授表示：“缺铁性贫血会严重降低病人的生活质量，增加住院甚至死亡的风险，同时也增加了患者的医疗负担。数据显示，合并缺铁性贫血的慢性病患者的医疗费会增加30%至40%。因此采用有效的治疗方案是病人血液管理的一项重要内容。”
采访时也在场的刘宝教授也认为：“由于铁缺乏是贫血最常见的原因，缺铁性贫血是危害我国人群健康、造成医疗负担的重要疾病之一。所以，加强缺铁性贫血的预防与治疗对减轻我国疾病负担具有重要意义。妇女儿童以及慢性肾病患者是推进缺铁性贫血防控的关键领域。我们要加快制定并推广缺铁性贫血的全国性诊疗指南，促进对临床医师的培训，同时开展对静脉注射铁剂的卫生经济学研究，以进一步评估其临床价值，推动临床规范化治疗。”
有鉴于此，胡善联、吴华和刘宝此三位专家共同呼吁：全社会都应高度重视缺铁性贫血在防治方面存在的各种问题，而且目前在学术界通过循证医学的手段建立统一的诊疗标准，已经势不容缓！
专家简介
胡善联，复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授，博士生导师。现任上海市卫生发展研究中心主任，卫生管理培训中心主任，复旦大学药物经济学评价与研究中心主任。兼任国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会第一届委员、卫生部深化医药卫生体制改革专家委员会委员，卫生部卫生政策与管理专家咨询委员会委员，人力资源与保障部专家咨询委员会委员，卫生部社区卫生服务重点联系城市专家咨询委员会委员，上海市卫生改革与发展专家咨询委员会委员。上海市卫生局决策咨询专家委员会委员。中国医疗保险研究会常务理事。曾先后应邀为第二军医大学、西安医科大学、大连医学院、浙江大学及江苏东南大学的兼职教授。曾任世界卫生组织西太平洋区卫生系统研究委员会委员，世界卫生组织卫生政策与系统研究联盟委员。现为世界卫生组织基本药物咨询专家、国际药物经济学与结果研究协会亚洲分会离任主席。近年来参与的研究项目有卫生部、国家发展与改革委员会、上海市卫生局、上海市食品药品监督管理局、联合国儿童基金会、世界银行、世界卫生组织及美国墨克国际基金会及多家外资或合资医药公司企业等组织资助的研究课题。近年来主要工作方向有卫生筹资、医药卫生体制改革、新型农村合作医疗制度研究，城市社区卫生服务、公共卫生服务均等化、医疗保险费用支付方式的比较研究、药品价格、基本药品政策及药物经济学等。1957年毕业于上海第一医学院，在该院取得流行病学在职研究生学位，1982年取得英国伦敦大学热带医学和卫生学院医学微生物学硕士学位。1986年至1987年作为世界卫生组织资助的访问学者，在美国加州大学洛杉矶分校和伯克利分校以及哈佛大学从事研究访问。